和记AG

区直机关有关单位：

《天心矩阵式医联体建设实施方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

长沙市和记AG人民政府办公室        

2025年12月3日             

（此件主动公开）

天心矩阵式医联体建设实施方案

为贯彻落实省委十二届七次全会精神，推进“三医联动、六医协同”集成改革，根据《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅印发〈关于深化医药卫生体制改革提升人民健康水平总体方案〉的通知》（湘办发〔2025〕14号）、《湖南省人民政府办公厅印发〈关于构建矩阵式医联体推进分级诊疗落地见效的实施方案〉的通知》（湘政办发〔2025〕24号）等文件精神，结合辖区实际，制定本方案。

一、总体目标

按照“结构化布局、因素化引导、专业化支撑、数智化赋能、机制化运行”总体思路，以人民健康为中心，以体制机制改革创新为动力，以紧密型城市医疗集团为基础，以精准分级诊疗为目标，推动优质医疗服务资源下沉，提升基层专科服务能力，构建上下联动、左右协同、资源互济、有序转诊的矩阵式医联体，不断增强全区医疗服务可及性、便捷性、连续性，提高人民群众看病就医获得感，逐步实现慢性病日常管理可不出村、一般常见病种可不出乡、复杂常见病种可不出县、多数病种可不出市、所有病种可不出省的目标。

二、重点工作

（一）结构化布局医疗服务新矩阵

1.巩固紧密型城市医疗集团运行布局。持续健全以长沙市第三医院为牵头医院、全区15家街道社区卫生服务中心为成员单位、区疾控中心和区妇幼所为协同的紧密型城市医疗集团健康服务网络。区卫生健康局和牵头医院共同搭建“监督管理、人力资源管理、财务管理、综合保障管理、信息管理”五大管理中心，以及“医疗技术、远程诊断、药事管理、医学检验、消毒供应”五大技术共享平台。通过推动人员、服务、技术、管理下沉基层，实现对收入分配、药品、检验资源、信息互通等方面的统筹管理。先行在南托街道社区卫生服务中心开展紧密型城市医疗集团试点，融合院区建设、科室共建、专家派驻、绩效管理，以特色专科建设为依托，进一步健全人员管理、薪酬分配、专科共建等一系列配套政策，推动医疗集团朝着纵深方向稳健发展。到2027年底，紧密型医疗集团基本实现全覆盖。

2.构建功能协同的分级诊疗矩阵。按照“把一个区域打造成一个医院矩阵”的思路，围绕辖区内居民疾病谱，在区域内形成上下互通、左右互济，层次清晰、特色鲜明的医疗服务网络。医疗集团内部由牵头医院与成员单位构成，成员单位负责提供基本公共卫生服务，以及为初诊患者、一般常见病和多发病患者、诊断明确且病情稳定的慢性病患者等提供服务。牵头医院负责承担复杂常见疾病诊疗、急危重症和复杂疑难病诊治及双向转诊任务。医疗集团以外的协作单位，以牵头医院为枢纽，形成矩阵式医联体分级诊疗的“左右协同”机制：以市级专科联盟形式，与长沙市中医医院、长沙市口腔医院、长沙市妇幼保健院、长沙市中心医院、长沙市第一医院等，在中医、口腔、妇幼、结核病、传染病等专科领域与牵头医院实现资源共济互补，增强医疗集团在专科重大疾病方面的诊治能力；以高水平专科联盟形式，与省部级医院开展合作，与牵头医院深化分级诊疗和资源共济，提升医疗集团对疑难危急重症与复杂、罕见病例的诊疗服务能力。

3.优化绿色转诊的矩阵式区域就医通道。健全牵头医院优质医疗资源下沉机制，牵头医院门诊号源、住院床位向家庭医生签约服务团队或辖区内基层医疗卫生机构下沉。牵头医院将符合下转标准的患者有序转诊到成员单位，成员单位结合自身情况，提供常见病和慢性病、急危重症康复期、牵头医院下转患者的连续性医疗服务。牵头医院与外部协作单位建立绿色转诊会诊机制，提升区域医疗卫生服务的整体性、协同性。

（二）因素化引导激励约束新机制

1.落实因素法指标考核。按照湖南省因素法考核指标体系，聚焦群众健康管理和就医全过程，围绕预防、门诊、住院、转诊、质效等五个因素进行业务性指标考核，引导各级医疗机构落实功能定位。根据能力、医保、行风、保障等四个因素支撑性指标，对各级医疗机构进行有力约束和有效激励。依托信息互联互通，实时统筹、智能分析、科学测算、全程监管、综合评价。

2.探索多元投入方式。落实国家基本公共卫生服务项目的财政配套经费，保障政府举办的成员单位实施国家基本药物制度的各项财政补助经费。保障基层医疗卫生阵地建设、设备采购、信息平台搭建等硬件的建设经费。保障重大传染病、突发性公共卫生事件等其他医疗卫生事业工作的开展经费。推进“柔性引进”专家团队下沉基层投入机制。切实保障基层医疗卫生机构在业务用房、设备配置和能力建设等方面的投入，鼓励、引导社会资本和个人采取赞助、捐赠等方式支持医疗卫生机构的建设和发展。

3.探索医保激励机制。探索医保基金“总额付费、结余留用、合理超支分担”机制，积极争取省市医保政策倾斜；对医疗集团内上转患者实行同一次住院转诊连续计算起付线政策，畅通牵头医院和成员单位之间的转诊机制，引导群众基层首诊，降低医疗服务成本；适当提高居民在医疗集团上级医院就诊的报销比例，鼓励居民在区域内就诊，减轻群众就医负担。

（三）专业化提升综合能力新模式

1.人财物管理同质化。保障原有的财政补偿政策和投入方式不变，财务管理中心督导账户资金的使用。对集团内成员单位进行人财物同质化管理，提升运营管理效率。探索以紧密型城市医疗集团名义，对成员单位人员实施岗位设置、统一招聘、统筹使用。试行派驻专家参与成员单位绩效分配，同时对管理人员给予适当激励。探索专科联盟、远程会诊专家医疗服务补助机制。

依托牵头医院优质教学资源，在区域内建设2至3个助理全科住院医师规范化培训基层实践基地，提升基层医生诊疗水平。基层医生分批次至牵头医院进修培训，培育符合社区卫生服务中心发展需求的基层诊疗骨干人才。

鼓励二级及以上医疗机构退休医务人员至成员单位执业。医疗集团内执业医师在内部二级及以下医疗卫生机构提供医疗卫生服务的经历，作为其晋升副高级职称前下基层服务的经历。

2.医疗管理一体化。医疗集团内的医疗业务、公共卫生管理部门，负责对各成员单位医疗服务、质量安全、感染控制、病案质量、药品目录、处方流转、双向转诊、疾病预防控制等方面的一体化管理。结合区域疾病特点和各成员单位实际情况，制定统一的区域医疗质量与安全核心制度、标准，定期对成员单位开展督查与质量评价，其评价结果与成员单位考核挂钩。

3.优化区域急诊急救矩阵网络体系。建立医疗集团胸痛中心、卒中中心、创伤中心急诊急救协同机制，提升早诊断、早识别、早救治的能力。强化牵头医院与120指挥中心及其他医疗机构的联动，依托矩阵式医联体的疑难危急重症患者救治联盟，畅通区域急诊急救绿色通道，优化区域急诊急救网络，提升南部片区急诊急救能力。

4.做实家庭医生签约服务。加强全科和专科医生的协作，牵头医院医师对口下沉至基层家庭医生签约团队，以基层医疗卫生机构为平台，以居民需求为导向丰富签约服务内涵，提供基本医疗、预约转诊、康复护理、公共卫生、健康促进等“一站式”全专结合服务。构建“基础服务包＋增值服务包＋个性化服务包＋升级服务包”的“四包”共管服务体系。探索牵头医院向出院后需要居家监测、定期检查和康复治疗的患者提供“升级服务包”，为其提供“点单式”家庭医生签约服务。进一步畅通双向转诊绿色通道，牵头医院预留号源、预约检查和住院床位，实现家庭医生转诊的患者优先就诊、检查和住院。细化家庭医生绩效评价体系，明确牵头医院医师在家庭医生团队中的职责，根据其参与管理指导或提供服务的频次、工作量等进行绩效分配。

（四）数智化赋能资源共享新体系

探索建立“三医联动、六医协同”的智慧紧密型城市医疗集团。推进医疗集团互联网总院建设，实行信息化建设统筹协调、技术支持和运维管理；开发智慧转诊系统，实现患者转诊病历信息共享调阅、治疗过程可追溯；搭建医疗集团统一数字平台，整合资源，实现系统互联互通；通过数据共享与业务协同，在依法依规并确保数据安全的前提下，实现健康档案跨机构共享，支撑远程会诊、转诊及联合诊疗，开展疾病预测、诊疗辅助、健康管理应用；提供在线问诊、电子处方、报告查询、药品配送等服务。明确数据安全责任主体，强化网络安全与数据保护，完善备份和灾难恢复机制；加强信息化人才培养，提升人员信息化应用能力。

（五）机制化规范分级诊疗新格局

1.医疗资源共享。依托牵头医院实现区域检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应等资源共享，建立覆盖医疗集团所有成员单位的远程医疗协作网和统一质量管理体系，实现集团内检查检验结果互认，提高医疗资源配置和使用效率。

2.加强医防协同。强化疾控、妇幼专业公共卫生机构与紧密型城市医疗集团业务协作，推进医疗机构与专业公共卫生机构在人员、信息、资源、服务等方面的协同。提高重大传染病和突发公共卫生事件应急处置能力，参与构建分级分层分流的重大疫情救治体系。

3.建立以预防为主的“健康＋守护”机制。建立区域体重管理中心，实施“减盐减油”、体重管理三年行动计划。针对学生常见病，系统开展青少年近视、肥胖、脊柱侧弯等学生常见病筛查，形成“筛、查、诊、治、康、管”为一体的“医校协同”共防协作体系。依托牵头医院在老年疾病诊疗方面的优势，开展老年痴呆、脑卒中等疾病筛查，创新开展老年人“医养结合”整合照护协同服务。推进营养健康服务，开展营养筛查与药膳、营养配餐、长期护理等延伸服务，推动营养进社区、进家庭，全面提升重点人群综合服务能力。创新“体医融合”发展模式，设立运动促进健康中心，组建专家库，为公众提供融医疗、体育与康复为一体的个性化运动处方，推动科学健身与运动康复服务。

4.强化中医药服务体系。依托矩阵式医联体的中医中药专科联盟，发挥中医药预防保健、治疗、康复服务特色，推广中医适宜技术与药膳；加快研发中药院内制剂，在医联体内推行院内制剂的使用，完善中医药传承创新发展机制。

5.健全药品联动管理机制。制定《和记AG紧密型医疗集团基层药品联动管理实施方案》，成立紧密型医疗集团药事管理委员会，建立医疗集团内统一的药品采购目录和供应保障机制，规范优化基层用药种类；加强基层药品集中供应配送，统筹成员单位药品管理，提升短缺药品供应质效；以牵头医院药学专家团队为核心设立“总药师”岗位，全面统筹医疗集团内药品使用监管与指导；建设集中审方中心及中心药房，强化集中审方质控管理，加强用药指导和帮扶，提升成员单位药学服务能力，逐步实现医疗集团内药品供应和药学服务同质化。

三、组织实施

按照“先试点，后推广”的原则，选取南托街道社区卫生服务中心进行试点，以点带面、稳妥有序推进实施。

第一阶段：在南托街道社区卫生服务中心全面落实各项试点任务，推动五大管理中心与五大技术共享平台全面运行并充分发挥作用。

第二阶段：在总结试点经验基础上，进一步优化专家派驻机制，推进人财物与医疗技术同质化管理，逐步将试点范围扩大为2至3个社区卫生服务中心。同步发挥牵头医院教学优势，通过“传帮带”提升基层医疗机构服务能力，为承接下转患者做好全面准备。

第三阶段：试点工作全面铺开，实现医疗服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。通过持续提升基层服务能力，实现基层医疗机构首诊量的稳步提升，进而构建起科学、合理、有序的分级诊疗格局。

四、工作要求

（一）强化组织领导，统一思想认识。各相关部门要进一步提高政治站位，深刻认识推进矩阵式医联体建设的重大意义，将其作为深化医药卫生体制改革的关键举措和满足人民群众健康需求的重要抓手，切实履行好为全省分级诊疗制度探索路径的使命职责。各相关部门根据重点工作推进情况，不定期召开会议、开展讲评，协调解决各管理中心和技术共享平台建设运行中的重点难点问题。

（二）完善政策协同，落实要素保障。各相关部门要加强协同配合，压实工作责任，确保各项任务有序推进、取得实效。区医保局、区发展改革局、区财政局、区人力资源社会保障局等部门要按照职责分工，研究出台配套支持政策，在职称评聘、绩效评价、用药保障、医保支付、服务价格动态调整等方面形成政策合力。

（三）健全评估机制，强化宣传引导。建立分阶段、动态化的试点工作评估机制，及时总结成效、发现问题，持续优化运行规则和考核指标体系，不断完善分级诊疗格局，为全省医药卫生体制改革提供可复制、可推广的实践样本。各医疗集团成员单位要加强对医疗卫生法律法规、患者隐私保护和医疗广告合规管理等方面的培训，进一步凝聚改革共识。要做好政策解读和舆论引导工作，积极宣传矩阵式医联体建设的典型经验和积极成效，营造全社会关心、支持医药卫生体制改革的良好氛围。

本方案由区卫生健康局负责解释，自2025年12月20日起施行，有效期5年。